ΜΕΡΟΣ Ι – ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ: (Αυτό το μέρος πρέπει να συμπληρωθεί από τον οδοντίατρο)
Είδος οδοντιατρικής διαδικασίας, επέμβασης, θεραπείας ή άλλης ενέργειας για την οποία απαιτείται η συγκατάθεση του ασθενούς ή του εξουσιοδοτημένου προσώπου του ασθενούς:
Βεβαιώνω ότι έχω εξηγήσει στον ασθενή τις λεπτομέρειες της οδοντιατρικής επέμβασης, διαδικασίας ή άλλης θεραπείας στην οποία θα υποβληθεί, καθώς και τις υπάρχουσες εναλλακτικές διαδικασίες. Έχω επίσης εξηγήσει το είδος της αναισθησίας (γενική/τοπική) και τις πιθανές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν, τόσο κατά τη διάρκεια όσο και μετά την επέμβαση,(χειρουργική ή μη) , θεραπεία ή άλλη διαδικασία, με σαφήνεια και με τρόπο, ο οποίος κατά την κρίση μου είναι κατανοητός από τον ασθενή.
ΜΈΡΟΣ ΙΙ – ΑΣΘΕΝΉΣ:(Αυτό το μέρος πρέπει να συμπληρωθεί από τον ασθενή)
Παρακαλείστε να διαβάσετε προσεκτικά το παρόν έντυπο συγκατάθεσης. Εάν οι πληροφορίες στο παρόν έντυπο είναι σωστές και έχετε κατανοήσει τις εξηγήσεις που σας δόθηκαν και έχετε δώσει την προφορική συγκατάθεσή για την επέμβαση,θεραπεία ή άλλη διαδικασία στην οποία θα υποβληθείτε, τότε υπογράψτε την παρούσα δήλωση.
Α. Ο οδοντίατρος μου έχει εξηγήσει με κάθε λεπτομέρεια το είδος και το σκοπό της επέμβασης, της θεραπείας ή άλλης διαδικασίας στην οποία θα υποβληθώ, καθώς και τα οφέλη της, αλλά και τους πιθανούς κινδύνους και επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν κατά τη διάρκεια ή/και μετά την εν λόγω διαδικασία. Μου έχουν επίσης εξηγηθεί οι εναλλακτικές λύσεις της επέμβασης (χειρουργικής ή μη), θεραπείας, εάν υπάρχουν, και οι κίνδυνοι/ επιπλοκές της.
Β. Κατανοώ πλήρως τις εξηγήσεις που μου δόθηκαν σχετικά με τη φύση, τα οφέλη και τον σκοπό της επέμβασης, της διαδικασίας, της θεραπείας ή άλλης ενέργειας, καθώς και τους πιθανούς κινδύνους και επιπλοκές που ενδέχεται να προκύψουν, καθώς και τις εναλλακτικές λύσεις που υπάρχουν.
Γ. Μου δόθηκε η δυνατότητα να κάνω ερωτήσεις και να ζητήσω περισσότερες πληροφορίες.
Δ. Κατανοώ Πλήρως το είδος της οδοντιατρικής διαδικασίας που συνιστάται από τον οδοντίατρό μου και καταγράφεται στο παρόν έντυπο.
Ε. Συναινώ να υποβληθώ στη χρήση και το είδος του αναισθητικού που ενδείκνυται και σε περίπτωση γενικής αναισθησίας, συναινώ να υποβληθώ σε αυτή από αναισθησιολόγο του νοσοκομείου/κλινικής όπου θα πραγματοποιηθεί η επέμβαση.
ΣΤ. Αντιλαμβάνομαι και κατανοώ ότι κατά τη διάρκεια της επέμβασης, της θεραπείας ή άλλης διαδικασίας ενδέχεται να προκύψουν απρόβλεπτα γεγονότα τα οποία μπορεί να καταστήσουν αναγκαία την παράταση ή/και τροποποίηση του αρχικού πλάνου θεραπείας, επέμβασης, ή διαδικασίας.
Ζ. Έχω ενημερωθεί για τις πιθανές επεκτάσεις της θεραπείας, επέμβασης (χειρουργικής ή μη), ή διαδικασίας ήκαι τροποποιήσεις που μπορεί να χρειαστεί να πραγματοποιηθούν, συμπεριλαμβανομένων των πιθανών επιπλοκών τους, και με το παρόν συναινώ και εγκρίνω την εν λόγω επέκταση ήκαι άλλη θεραπεία, διαδικασία, επέμβαση ή άλλη οδοντιατρική ενέργεια, εφόσον αυτό είναι απαραίτητο και είναι προς όφελος της υγείας μου, σύμφωνα με την επαγγελματική γνώμη του οδοντιάτρου μου.
Η. Αντιλαμβάνομαι και κατανοώ ότι δεν μπορεί να δοθεί καμία εγγύηση όσον αφορά το αποτέλεσμα.
Θ. Επιβεβαιώνω ότι έχω λάβει ιατρική συμβουλή από τον προσωπικό μου ιατρό.
Ι. Δεν έχω αποκρύψει καμία πληροφορία σχετικά με τον ιατρικό μου φάκελο (ιστορικό) ή οποιαδήποτε φαρμακευτική αγωγή που λαμβάνω.
*Σε περίπτωση που ο ασθενής είναι ανήλικος (κάτω των 18 ετών) ή ο ασθενής είναι ενήλικος αλλά δεν είναι σε θέση να δώσει τη συγκατάθεσή του/της, το παρόν έντυπο υπογράφεται από τους γονείς ή/και τους κηδεμόνες ή/και τα εξουσιοδοτημένα πρόσωπα.
ΈΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ
Φύση της διαδικασίας:
Α. Η αρχική (1η) χειρουργική φάση συνιστά την ενδεχόμενη τομή και αποκόλληση του βλεννογόνου, και στην συνέχεια την δημιουργία στο οστούν οπών των οποίων το εύρος και το βάθος είναι μικρότεροι από τις ρίζες των φυσικών σας δοντιών, οι οποίες στην συνέχεια πληρώνονται από τα οδοντικά εμφυτεύματα. Σε περιπτώσεις που το οστούν σας είναι ανεπαρκές χρειάζεται μια επιπρόσθετη διαδικασία οστεογένεσης με την τοποθέτηση μοσχεύματος και κάλυψή του από μια ειδική μεμβράνη, διαδικασία την οποία επιβαρύνεστε επιπροσθέτως. Τονίζεται ότιτις πρώτες 2 βδομάδες μετά την επέμβαση, δεν θα φοράτε τις παλιές σας οδοντοστοιχίες.
Β. Η 2η χειρουργική φάση λαμβάνει χώρα 3 με 8 μήνες μετά την αρχική επέμβαση. Σε αυτήν αποκαλύπτονται το/ταεμφυτεύματα, ελέγχεται η ενσωμάτωσή του και τοποθετείται μια ειδική βίδα για την επούλωση των βλεννογόνων γύρω από το εμφύτευμα. Στην φάση αυτή μπορεί να χρειαστεί μια μικρή χειρουργική διόρθωση των ιστών. Στην τελική προσθετική φάση τοποθετείται το διαβλεννογόνιο κολόβωμα πάνω στο εμφύτευμα και κατασκευάζεται η προσθετική εργασία
*Χειρουργικές επιπλοκές:
Αυτές περιλαμβάνουν (χωρίς να περιορίζονται σε αυτές): μετεγχειρητική φλεγμονή, αιμορραγία, οίδημα, πόνο, αιμάτωμα, διάτρηση του ιγμορείου ή της ρινικής κοιλότητας κατά την επέμβαση και παροδική ή σπάνια μόνιμη αιμωδία του χείλους, του πώγωνα και της γλώσσας.
*Προσθετικές επιπλοκές:
Αυτές περιλαμβάνουν τα πιθανά κατάγματα της στεφάνης και την μη οστεοενσωμάτωση του εμφυτεύματος. Στην περίπτωση αυτή δεν επιστρέφονται τα χρήματα αλλά η διαδικασία αφαίρεσης και τοποθέτησης νέου εμφυτεύματος δεν επιβαρύνουν τον ασθενή.
Έχω πλήρως ενημερωθεί από τον Οδοντίατρο μου για την φύση των οδοντικών εμφυτευμάτων, την διαδικασία της χειρουργικής επέμβασης και τις πιθανές επιπλοκές, και δίνω την συγκατάθεση μου στην τοποθέτησή τους στις γνάθους μου. Είναι δική μου ευθύνη να ενημερώσω τον γιατρό μου για όποιο πρόβλημα αντιμετωπίσω. Συμφωνώ ότι θα τα συντηρήσω όπως έχω διδαχτεί από τον οδοντίατρο μου. Αποδέχομαι το παραπάνω κόστος και ότι θα πληρώσω για κάθε φάση αμέσως μετά την εκτέλεσή της.
